Las revisiones sistemáticas de la bibliografía y los metanálisis no han notificado pruebas claras de que los exámenes utilizados hasta ahora para la detección del cáncer de próstata disminuyan el riesgo de muerte por cáncer de próstata o que sus beneficios superen los perjuicios.

Los exámenes habitualmente utilizados hasta ahora eran:

  • Detección de antígeno prostático (PSA)
  • Tacto rectal
  • Ecografía-biopsia prostática

Con las pruebas disponibles hasta ahora para la detección precoz del cáncer de próstata se ha obtenido poca especificidad y se ha generado un incremento considerable del número de biopsias prostáticas, el 75% de las cuales son negativas. Por tanto, se han realizado biopsias que no deberían haberse realizado, y también se han (sobre)tratado tumores que en realidad, dado su pronóstico y la edad del paciente, no entrañaban riesgo de mortalidad. Igualmente, otras biopsias han resultado falsamente negativas dejando evolucionar la enfermedad.

En RadiewCare sabemos que lo esencial en el cribado del cáncer de próstata es:

1)REDUCIR EL NÚMERO DE BIOPSIAS (INNECESARIAS) QUE SE LLEVAN A CABO

2)MINIMIZAR EL RETRASO EN LA DETECCIÓN DE CÁNCERES DE ALTO GRADO (Gleason 7 o superior)

3)MANTENER UNA ACTITUD EXPECTANTE O DE VIGILANCIA ACTIVA EN CASOS DE CÁNCER DE BAJO RIESGO

4)AYUDAR AL PACIENTE A DECIDIR SI SE LE PRACTICA UNA BIOPSIA HABLANDO CON ÉL ACERCA DE SUS HALLAZGOS Y FACTORES DE RIESGO, EN LUGAR DE BIOPSIAR AUTOMÁTICAMENTE BASÁNDONOS ÚNICAMENTE EN EL PSA

Para ello hemos diseñado un protocolo de actuación en personas mayores de 45 años que incluye:

ECOGRAFÍA PROSTÁTICA

+

4KSCORE TEST

De esta manera correlacionamos la variable demográfica del paciente: edad, raza, antecedentes, etc., con el tamaño prostático, el estado del tacto rectal, el estatus de biopsia previa y a su vez con el valor de:

  • PSA total (elevación persistente demostrada y aumento de velocidad de elevación= >riesgo)
  • PSA libre (PSA libre/PSA total menor de 25%= >riesgo)
  • PSA intacto (>ratio PSA intacto/PSAlibre= >riesgo)
  • Calicreína humana 2 (> en tumores indiferenciados: con mayor potencial maligno)

La combinación de estos marcadores bioquímicos de laboratorio, junto con los datos clínicos y un potente algoritmo estadístico calibrado en más de 10,000 pacientes de diversas poblaciones, de forma retrospectiva y prospectiva, tanto en Europa como en EEUU, nos permite una evaluación PRECISA E INDIVIDUAL del riesgo potencial de un determinado paciente de padecer un cáncer de próstata de alto grado; esto es un cáncer que exige ser tratado y que por tanto hemos de buscar de un modo enfático mediante biopsia prostática.

*Limitaciones 4Kscore:

  • Diagnóstico previo cáncer de próstata
  • Tacto rectal últimos 4 días
  • Tratamiento inhibidores 5-alfa-reductasa (dutasteride, finasteride) en los últimos 6 meses
  • Tratamientos o procesos urológicos invasivos en los últimos 6 meses (biopsia, termoterapia, láser, resección transuretral, endoscopia genitourinaria…)

*En casos de imposibilidad de realizar 4Kscore por los motivos mencionados se realizará ecografía prostática + índice de salud prostático, y en función de los resultados se valorará la necesidad de pruebas accesorias (PCA3, RM multiparamétrica, etc)

Cuando exista un estatus de biopsia prostática previa negativa, pero aún no hayan pasado más de 6 meses, la estrategia será:

RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA PROSTÁTICA

+

ÍNDICE SALUD PROSTÁTICO

+

PCA3

Resonancia magnética multiparamétrica

La resonancia magnética multiparamétrica, según criterios European Society of Urogenital Radiology es una herramienta de gran valor para predecir la presencia de cáncer en la segunda biopsia transrectal en pacientes con biopsia previa negativa y resulta más fiable en próstatas de menor volumen.

El índice de salud prostático

El término índice de salud prostática o proPSA, se refiere a una serie de precursores inactivos del PSA, secretados por las células prostáticas.  De los distintos tipos de proPSA, la forma más relevante es la [−2]proPSA, ya que es detectada en mayor cantidad en análisis de inmunohistoquímica de tejido tumoral. ProPSA determina una combinación matemática multifactorial de las concentraciones de PSA total, PSA libre y [-2]proPSA.

  • Optimiza la sensibilidad y especificidad clínicas a fin de facilitar la determinación del riesgo de cáncer de próstata.
  • Mejora la especificidad clínica y la detección de cáncer comparado con la detección única del PSA en el intervalo de PSA de 2 a 10ng/ml, en hombres ≥ 50 años de edad con tacto rectal no sospechoso.

PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3 Gene)

Análisis genético para el cribado del cáncer de próstata.

El test se basa en el hecho de que en las células cancerígenas de la próstata se detecta de 60 a 100 veces más ARN mensajero (ARNm) del gen PCA3 que en células prostáticas normales.

Se obtiene una muestra de orina después de un examen digital rectal.

El PCA3 es específico para el cáncer de próstata y, a diferencia del PSA, no está afectado por el agrandamiento de la próstata u otras enfermedades de la próstata no cancerosas. El valor de PCA3, además del TR y el PSA, proporciona información útil para ayudar a decidir si se debe hacer una biopsia o si ésta puede retrasarse.  La puntuación de riesgo de PCA3 se calcula determinando la ratio de ARNm de PCA3/PSA. Es una información útil en:

  • Pacientes con un resultado de PSA elevado u otros resultados clínicos sospechosos (por ejemplo, un TR sospechoso), con el fin de evaluar la necesidad de una biopsia
  • Pacientes con biopsia negativa, pero en los que se sigue sospechando que pueda haber un cáncer de próstata (en los que no se puede realizar 4Kscore en los siguientes 6 meses).
  • Pacientes con biopsia positiva, con el fin de conocer la agresividad del cáncer.
  • Pacientes con cáncer de próstata y conducta expectante (sin tratamiento), para seguimiento de vigilancia activa y determinar si el cáncer progresa.
  • Hombres con historia familiar de cáncer de próstata.

Limitaciones:

No debe utilizarse en pacientes que estén tomando medicamentos que afectan los niveles de PSA, como finasterida (Poscar, Propecia), dutasterida (Avodart) y terapia de antiandrógenos (Lupron).

Papel de PET-TAC con análogos de la colina

  • Herramienta diagnóstica en la re-estadificación de pacientes con sospecha de recidiva tras un tratamiento radical previo.
  • El PET de colina podría tener un papel en la detección precoz de metástasis óseas en pacientes con recaída bioquímica, en particular, aquellos con mayores valores de PSA y con aumento de su cinética.

Debes saber…

El cáncer de próstata es el segundo tumor más frecuente en el hombre a nivel mundial después del cáncer de pulmón.

  • En España el cáncer de próstata es el tipo de cáncer más frecuente en hombres, con una incidencia superior a 60 por cada 100.000 hombres. Se registran cerca de 28.000 nuevos casos cada año.
  • La tasa de mortalidad anual por cáncer para el cáncer de próstata es cercana a 9 por cada 100.000 hombres.

Factores de riesgo

  • En Europa escandinavos tienen mayor incidencia.
  • Más frecuente (70%) en afroamericanos que en varones blancos americanos.
  • Los hombres de ascendencia asiática o los habitantes de las islas del Pacífico tienen las tasas más bajas de incidencia y mortalidad.
  • 10% de los casos de cáncer de próstata pueden presentar un componente hereditario.
  • Varones con antecedentes familiares de primer grado (padre, hermanos) presentan un riesgo dos veces superior de padecer esta enfermedad

El 75% de los casos son personas mayores de 65 años.

La mayoría de los casos se diagnostican entre los 60 y los 80 años, con un máximo entre los 70 y los 75, aunque hay un número significativo de casos desde los 50 años. El cáncer de próstata evoluciona lentamente, por lo que la mayoría de los hombres con cáncer de próstata son asintomáticos en las fases iniciales.  El pronóstico del cáncer de próstata depende de:

  • Extensión del tumor (Intracapsular/extensión local/extensión a distancia)
  • Grado histológico del tumor (puntuación Gleason).
  • Edad y estado de salud del paciente
  • Concentración de antígeno prostático específico (PSA)

Puntuación de Gleason

Cáncer de próstata

El grado histológico de los adenocarcinomas de próstata habitualmente se notifica de acuerdo con una de las variaciones del sistema de clasificación de Gleason, que proporciona un complemento útil, aunque impreciso, a la estadificación del tumor para establecer un pronóstico. La puntuación de Gleason se calcula según los grados histológicos dominantes: desde el grado 1 (bien diferenciado) hasta el grado 5 (muy pobremente diferenciado). El resultado clásico se deriva de la suma de los dos grados de patrones más prevalentes y da como resultado un puntaje que oscila entre 2 y 10. Debido a que hay algunos datos probatorios de que el componente menos diferenciado del espécimen puede proporcionar información pronóstica independiente, el puntaje se presenta a menudo por sus componentes separados (por ejemplo, puntaje de Gleason 3 + 4 = 7; o 4 + 3 = 7).

El riesgo de muerte por cáncer de próstata es:

  • Muy alto en los tumores Gleason 7-10
  • Intermedio en los tumores Gleason 6
  • Bajo en los Gleason 2-5

PSA

Cáncer de próstata

El antígeno prostático específico (PSA), un marcador orgánico específico, se utiliza con frecuencia como marcador tumoral. Cuanto más alta es la concentración de PSA como valor inicial, mayor el riesgo de enfermedad metastásica o avance posterior de la enfermedad. Sin embargo, es un marcador de riesgo impreciso (que también aumenta en situaciones no malignas como en hipertrofia prostática benigna, prostatitis, etc.).

Otros marcadores moleculares de valor pronóstico:

  • Marcadores de apoptosis, incluso Bcl-2 y Bax.
  • Marcadores de tasa de proliferación, como Ki67.
  • Mutación o expresión de p53.
  • E-caderina.
  • Densidad microvascular.
  • Ploidía de ADN.
  • Hipermetilación y pérdidas alélicas del gen PTEN.
  • Elevación fofatasa ácida

Sin embargo, ninguno de estos marcadores se ha validado de modo prospectivo y no forman parte del tratamiento de rutina de los pacientes.

Table Relative Risk (RR) Related to Family History of Prostate Cancer

Cáncer de próstata

The risk of prostate cancer may also increase in men who have a family history of breast cancer.

The association between prostate cancer and breast cancer in the same family may be explained, in part, by the increased risk of prostate cancer among men with BRCA1/BRCA2 mutations in the setting of hereditary breast/ovarian cancer or early-onset prostate cancer.

Highly penetrant genetic variants are thought to be associated with prostate cancer risk in some families.

Multiple affected FDRs with prostate cancer.

Early-onset prostate cancer (age ≤55 years).

Prostate cancer with a family history of other cancers (e.g., breast, ovarian, pancreatic).

Bibliografía

  • National Cancer Institute: SEER Stat Fact Sheets: Prostate. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2011. Available online. Last accessed February 11, 2016.
  • American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available onlineNotificación de salida. Last accessed February 11, 2016.
  • Welch HG, Black WC: Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 102 (9): 605-13, 2010. [PUBMED Abstract]
  • Zlotta AR, Egawa S, Pushkar D, et al.: Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst 105 (14): 1050-8, 2013. [PUBMED Abstract]
  • Helgesen F, Holmberg L, Johansson JE, et al.: Trends in prostate cancer survival in Sweden, 1960 through 1988: evidence of increasing diagnosis of nonlethal tumors. J Natl
  • Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 352 (19): 1977-84, 2005. [PUBMED Abstract]
  • Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 367 (3): 203-13, 2012. [PUBMED Abstract]
  • Hegarty J, Beirne PV, Walsh E, et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev (11): CD006590, 2010. [PUBMED Abstract]
  • American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Available online.Notificación de salidaLast accessed January 14, 2016.
  • Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB: Prostate cancer. N Engl J Med 349 (4): 366-81, 2003. [PUBMED Abstract]
  • Zelefsky MJ, Eastham JA, Sartor AO: Cancer of the prostate. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1220-71.
  • Chan TY, Partin AW, Walsh PC, et al.: Prognostic significance of Gleason score 3+4 versus Gleason score 4+3 tumor at radical prostatectomy. Urology 56 (5): 823-7, 2000. [PUBMED Abstract]
  • Albertsen PC, Hanley JA, Barrows GH, et al.: Prostate cancer and the Will Rogers phenomenon. J Natl Cancer Inst 97 (17): 1248-53, 2005. [PUBMED Abstract]
  • Thompson IM, Canby-Hagino E, Lucia MS: Stage migration and grade inflation in prostate cancer: Will Rogers meets Garrison Keillor. J Natl Cancer Inst 97 (17): 1236-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  • Webb JA, Shanmuganathan K, McLean A: Complications of ultrasound-guided transperineal prostate biopsy. A prospective study. Br J Urol 72 (5 Pt 2): 775-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  • Nam RK, Saskin R, Lee Y, et al.: Increasing hospital admission rates for urological complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 183 (3): 963-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  • Liss MA, Chang A, Santos R, et al.: Prevalence and significance of fluoroquinolone resistant Escherichia coli in patients undergoing transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy. J Urol 185 (4): 1283-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  • Gittes RF: Carcinoma of the prostate. N Engl J Med 324 (4): 236-45, 1991. [PUBMED Abstract]
  • Paulson DF, Moul JW, Walther PJ: Radical prostatectomy for clinical stage T1-2N0M0 prostatic adenocarcinoma: long-term results. J Urol 144 (5): 1180-4, 1990. [PUBMED Abstract]
  • Matzkin H, Eber P, Todd B, et al.: Prognostic significance of changes in prostate-specific markers after endocrine treatment of stage D2 prostatic cancer. Cancer 70 (9): 2302-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  • Pisansky TM, Cha SS, Earle JD, et al.: Prostate-specific antigen as a pretherapy prognostic factor in patients treated with radiation therapy for clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol 11 (11): 2158-66, 1993. [PUBMED Abstract]
  • Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330 (4): 242-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  • Carlton JC, Zagars GK, Oswald MJ: The role of serum prostatic acid phosphatase in the management of adenocarcinoma of the prostate with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1383-8, 1990. [PUBMED Abstract]
  • Stamey TA, Yang N, Hay AR, et al.: Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 317 (15): 909-16, 1987. [PUBMED Abstract]
  • Stamey TA, Kabalin JN: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. Untreated patients. J Urol 141 (5): 1070-5, 1989. [PUBMED Abstract]
  • Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE, et al.: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radical prostatectomy treated patients. J Urol 141 (5): 1076-83, 1989. [PUBMED Abstract]
  • Stamey TA, Kabalin JN, Ferrari M: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radiation treated patients. J Urol 141 (5): 1084-7, 1989. [PUBMED Abstract]
  • Andriole GL: Serum prostate-specific antigen: the most useful tumor marker. J Clin Oncol 10 (8): 1205-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  • Fall K, Garmo H, Andrén O, et al.: Prostate-specific antigen levels as a predictor of lethal prostate cancer. J Natl Cancer Inst 99 (7): 526-32, 2007. [PUBMED Abstract]
  • Parekh DJ, Ankerst DP, Thompson IM: Prostate-specific antigen levels, prostate-specific antigen kinetics, and prostate cancer prognosis: a tocsin calling for prospective studies. J Natl Cancer Inst 99 (7): 496-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  • Partin AW, Kattan MW, Subong EN, et al.: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 277 (18): 1445-51, 1997. [PUBMED Abstract]
  • Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, et al.: Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 58 (6): 843-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  • Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, et al.: A preoperative nomogram for disease recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst 90 (10): 766-71, 1998. [PUBMED Abstract]
  • Stephenson AJ, Scardino PT, Eastham JA, et al.: Preoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Natl Cancer Inst 98 (10): 715-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  • Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT: Postoperative nomogram for disease recurrence after radical prostatectomy for prostate cancer. J Clin Oncol 17 (5): 1499-507, 1999. [PUBMED Abstract]
  • Stephenson AJ, Scardino PT, Eastham JA, et al.: Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 23 (28): 7005-12, 2005. [PUBMED Abstract]
  • Shariat SF, Walz J, Roehrborn CG, et al.: External validation of a biomarker-based preoperative nomogram predicts biochemical recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 26 (9): 1526-31, 2008. [PUBMED Abstract]
  • Kattan MW, Shariat SF, Andrews B, et al.: The addition of interleukin-6 soluble receptor and transforming growth factor beta1 improves a preoperative nomogram for predicting biochemical progression in patients with clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol 21 (19): 3573-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  • Penson DF, Grossfeld GD, Li YP, et al.: How well does the Partin nomogram predict pathological stage after radical prostatectomy in a community based population? Results of the cancer of the prostate strategic urological research endeavor. J Urol 167 (4): 1653-7; discussion 1657-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  • Greene KL, Meng MV, Elkin EP, et al.: Validation of the Kattan preoperative nomogram for prostate cancer recurrence using a community based cohort: results from cancer of the prostate strategic urological research endeavor (capsure). J Urol 171 (6 Pt 1): 2255-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  • McIntosh HM, Neal RD, Rose P, et al.: Follow-up care for men with prostate cancer and the role of primary care: a systematic review of international guidelines. Br J Cancer 100 (12): 1852-60, 2009. [PUBMED Abstract]
  • D’Amico AV, Moul JW, Carroll PR, et al.: Surrogate end point for prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy or radiation therapy. J Natl Cancer Inst 95 (18): 1376-83, 2003. [PUBMED Abstract]
  • Petrylak DP, Ankerst DP, Jiang CS, et al.: Evaluation of prostate-specific antigen declines for surrogacy in patients treated on SWOG 99-16. J Natl Cancer Inst 98 (8): 516-21, 2006. [PUBMED Abstract]
  • Baker SG: Surrogate endpoints: wishful thinking or reality? J Natl Cancer Inst 98 (8): 502-3, 2006. [PUBMED Abstract]
  • Frazier HA, Robertson JE, Humphrey PA, et al.: Is prostate specific antigen of clinical importance in evaluating outcome after radical prostatectomy. J Urol 149 (3): 516-8, 1993. [PUBMED Abstract]
  • Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al.: Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 281 (17): 1591-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  • Pisansky TM, Kahn MJ, Rasp GM, et al.: A multiple prognostic index predictive of disease outcome after irradiation for clinically localized prostate carcinoma. Cancer 79 (2): 337-44, 1997. [PUBMED Abstract]
  • Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (5): 1035-41, 1997. [PUBMED Abstract]